Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.6

Rejestracja na zabiegi rehabilitacyjne online

Szanowni Pacjenci:

- skierowanie powinno być zarejestrowane nie później niż 30 dni od jego wystawienia
- NFZ refunduje tylko 5 zabiegów dziennie

Prosimy o wypełnienie poniższego formularza w celu umówienia terminu na zabiegi:

*Pole wymagane
Imię *
Nazwisko *
PESEL *
Ulica *
Nr domu *
Kod pocztowy *
Miejscowość *
Telefon *
e-mail *
Preferencja godzin zabiegów
Prosimy o podanie zabiegów ze skierowania (wpisać 1 zabieg w 1 polu)
Załącz czytelny skan lub zdjęcie skierowania *
Dodatkowe uwagi
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu rejestracji na zabiegi rehabilitacyjne *